医疗纠纷案件适用法律与举证责任分析
刘亮
医疗纠纷案件也始终是人民法院民事审判工作的难题之一。然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果。本文拟从审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的若干问题入手，探讨如何正确理解和适用法律及行政法规来妥善处理此类案件。
一、审理医疗纠纷案件适用法律的问题。
2004年最高法院出台了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》），这一司法解释使人身遭到侵害时在司法救济上有了明确而规范的标准，是《民法通则》关于人身侵权的具体法律适用的规定，但作为同属于人身侵权的医疗纠纷是否适用于该解释却没有明确。因该司法解释未对医疗纠纷案件的适用作出排斥规定，引起了诉讼一方即患者的诉请选择权。依据国务院2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），因医疗事故造成死亡或残疾的，得到赔偿的数额远远低于适用《人身损害赔偿解释》规定计算出的赔偿数额。在这种情况下，刺激了医、患双方不同的诉讼追求：医者为追求最低限度的赔偿，无论其医疗过错行为是否构成医疗事故，均会极力主张医疗事故鉴定，并要求适用《条例》进行实体处理；而患者为追求最大限度的赔偿，即使医者的医疗过错行为可能构成医疗事故，也绕开医疗事故鉴定而要求司法鉴定（医疗过错鉴定），并要求按最高人民法院《人身损害赔偿解释》确定的赔偿标准承担医疗侵权赔偿责任。这一规定的消极后果十分明显：患者的人身权利遭受医疗过错行为同等损害却享受不同等的赔偿待遇；构成医疗事故应当是侵犯患者人身权利案件中后果最严重的情形，但按照《条例》获得的赔偿却不是最高的。这种失衡，导致当事人产生质疑，有的当事人因此上访、闹事，甚至认为闹就能多给钱，而审判人员对此无法给予更多的解释，案件是否属于医疗事故成为赔偿数额的分水岭，判决时法官左右为难，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果却大相径庭，适用法律不统一，影响法院公正司法的形象。对于这种机制产生的消极影响，有的法院已经进行调整，通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法填补法律漏洞，避免因机械适用法律加剧医患冲突。
二、医疗事故鉴定的问题。
审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。审判实践中，法官审理此类案件时在鉴定方面存在以下问题：
1、医学会的法律地位问题。医学会作为医疗事故鉴定主体，虽然是独立的社团法人，但地方卫生行政部门是辖区地方医学会的业务主管单位，而且医学会基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立，人员、经费和办公场所等实际问题也常常影响鉴定工作的正常开展。
2、在具体鉴定过程中常常出现以下实际问题：（1）鉴定事项单一。医学会只受理“是否构成医疗事故”的鉴定事项。（2）医学会在组织鉴定中，专家鉴定人常常不注意病历材料的真实与否，忽略患方提出的“病历不真实”的疑问，忽略病历材料真假对鉴定结论的影响因素。（3）鉴于《医疗事故分级标准（试行）》规定的条款过于简单、笼统，在具体鉴定过程中，常常找不到相关条款，不能准确评定残疾等级。
3、鉴定时间长，重新鉴定多。人民法院在审理中需要委托医学会再次鉴定或委托其他鉴定机构鉴定，从而影响审判效率。
以上诸多问题使得法官难以准确适用医疗事故鉴定结论，患方申请其他司法鉴定机构进行医疗过错等事项鉴定的数量增多。但法官不采信结论或委托其他鉴定机构鉴定又受到卫生行政部门及医疗机构的质疑。这些问题的存在使法院在审理医疗纠纷案件时经常处于两难的境地，因此急待有关部门予以明确的界定。
三、举证责任的问题
《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）规定在医疗纠纷案件审理中实行举证责任倒置，很多人片面地理解为由医疗机构提供所有证据，患者无需举证。因此，实行举证责任倒置后，大多数患者往往将注意力集中在让医院方无法举证证明其无过错而导致其因举证不能而承担败诉责任方面，而不注重完成自己的举证责任。对医方出示的一些客观证据，不能实事求是地予以确认，往往提出许多质疑，凭空猜测，有的甚至采取否定一切证据的态度，经常为了一些不影响治疗结果的诊疗环节纠缠不清。对此，医方往往也不能围绕案件争议焦点进行有力的举证，有的也搞不清自己到底应该如何举证。有的干脆将病案资料全部作为举证内容，既缺少针对性，也导致案件审理工作量加大。《证据规则》对医患之间的举证责任分配是医重患轻，但并非全部免除患者的举证责任，也并不是医疗机构负全部的举证责任。当事人举证的目的，也就是他举出证据想说明什么。这要遵循“谁主张，谁举证”的原则。对于存在医疗行为、损害结果以及损害结果的程度的证据则仍应由原告患者提供，来证明存在着侵害与损害的因果关系。《证据规则》只是免除了患者就医疗机构是否存在主观上的过错进行举证的责任。审理中，在因果关系存在的基础上，首先推定医疗机构具有过错，若医疗机构不能提供反证推翻对其的过错推定，则应承担赔偿责任。这里的反证是指“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错”，而且只需其中一项便可。法律之所以这样规定是因为医疗纠纷的复杂性和技术性，患者个人不具备医学专业知识，而医疗机构更了解损害事实的发生，让其举证有利于查清事实，可保护患者的合法权益。
北安市人民法院 刘亮
西宁市城市公园管理办法
青海省西宁市人民政府
西 宁 市 人 民 政 府 令
第 122号
《西宁市城市公园管理办法》已经2013年5月21日西宁市人民政府第18次常务会议审议通过，现予公布,自2013年7月1日起施行。
市 长： 王予波
2013年5月22日
西宁市城市公园管理办法
第一章 总 则
第一条 为了加强城市公园建设和管理，保护和改善生态环境，美化城市，根据有关法律法规，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城市公园，是指具有良好的园林景观、较完善的设施，具备改善生态、美化环境、游览休憩、文化健身等功能，面向公众开放、实行相对封闭管理的公益性场所。包括综合性公园、专类公园及社区公园。
第三条 本市城市规划区域内公园的规划、建设和管理适用本办法。
第四条 市园林行政主管部门负责本市城市规划区域内城市公园的行业管理、业务指导和监督工作。
区园林行政主管部门负责辖区内城市公园的管理检查工作。
规划、建设、国土、城管等有关行政管理部门按照各自职责分工，做好城市公园管理工作。
第五条 市、区人民政府应当将城市公园建设纳入国民经济和社会发展计划，城市公园建设和管理经费按年度列入预算，促进城市公园事业发展。
鼓励自然人、法人和其他组织以投资、捐赠等方式参与城市公园事业发展。
第二章 建设与保护
第六条 本市城市公园建设发展总体规划，由市园林行政主管部门会同市规划等行政管理部门组织编制，报经市人民政府批准实施。
第七条 市园林行政主管部门应当会同市规划部门划定城市公园的保护范围，实施控制管理。保护范围内新建建(构)筑物的高度、色彩及建筑风格等应当与城市公园景观相协调。
第八条 公园新建、改建、扩建方案，由建设单位按照城市公园的发展规划、特性和规模编制，园林行政主管部门会同国土、规划和建设部门审查同意后，报市人民政府审批。
经批准的城市公园建设方案，不得擅自改变；确需变更的，应当报经原审批部门批准。
第九条 城市公园建设应当充分利用原有地形、地貌、水体、植被和历史文化遗址等自然、人文景观，提高文化品味和园林艺术水平。
新建城市公园应当合理布局，优先选择历史文化遗址、遗迹及自然景观良好的区域、地点。鼓励利用荒滩、荒地等建造城市公园。
第十条 城市公园建设项目的勘察、设计、施工、监理等，应由具有相应资质的单位承担。建设项目竣工后，经园林行政主管部门和其他有关部门验收合格，方可交付使用。
第十一条 在城市公园保护范围内，未经批准，任何单位和个人不得擅自改变城市公园的用地规划性质及用途，不得占用、出租城市公园用地，不得在城市公园用地上进行经营性开发建设。
第十二条 因城市建设确需占用城市公园用地的，市规划和国土部门应当征得市园林行政主管部门同意后，报市人民政府批准。临时占用城市公园用地的，经市园林行政主管部门审核同意后，按规定办理临时占用手续。
第三章 管理与服务
第十三条 园林行政主管部门应当明确城市公园管理机构。城市公园管理机构负责城市公园的日常管理，并履行下列职责：
（一）制定城市公园管理制度和突发事件应急预案；
（二）设立服务指示牌及相关的警示标志，制定游园管理规范；
（三）保持城市公园环境卫生整洁、设备设施完好，定期维护检修；
（四）加强安全管理，维护城市公园正常游园秩序；
（五）保护城市公园财产和景观设施，制止破坏城市公园景观和财产的行为；
（六）管理园内的文化健身娱乐、商业配套服务等活动；
（七）规范城市公园管理和服务行为，为游客提供文明、优质、高效、周到、快捷的服务；
（八）法律、法规、规章规定的其他职责。
第十四条 城市公园内游乐设施应当设置在规划确定的区域内，与公园景观协调，其技术、安全指标应当符合国家标准。新增大型游乐设施的，按照相关规定办理。
城市公园内游乐项目竣工的，应当报经相关部门验收合格后方可使用。
第十五条 在城市公园内进行工程施工的单位应征得公园管理机构同意，并报园林行政主管部门批准。
在城市公园内进行工程施工、设施设备维修时，应当在施工现场进行围挡，设置安全警示标志，并保持现场环境整洁。
第十六条 城市公园内应当按照设计规范设置相关设施，依法安装防雷、消防等安全设备，消防通道保持畅通。
各类游乐项目应当按照规定公示安全须知。
第十七条 城市公园内设立的商业服务设施，应当服从公园规划布局，与公园景观相协调。
在城市公园内设立经营摊点的，应当符合相关从业经营规定，在指定的地点经营并遵守城市公园管理规定。
在城市公园内设置户外广告的，应当符合相关设置管理规定并经公园管理机构同意。
第十八条 城市公园园容应当整洁、美观，各项服务设施符合规范要求和园容养护标准。
第十九条 城市公园应当免费开放，但经市人民政府批准收费的除外。
第二十条 城市公园应当每日开放。因维修改造等原因闭园超过二十四小时的，应当经园林行政主管部门同意，并由公园管理机构提前三日予以公示。
第二十一条 城市公园服务应当达到下列要求：
（一）在公园入口处设有公园简介、游园示意图、游园须知，在明显位置设有各类引导标牌；
（二）设置符合游人游览需要的配套经营服务项目，网点布局合理，经营服务活动符合有关规定；
（三）工作人员经培训上岗，着装整齐，佩戴服务标志，言行举止文明规范；
（四）设置科普橱窗或者展牌、标牌，宣传普及园林绿化等科学知识；
（五）为残疾人、老年人、儿童提供方便服务；
（六）保持公共厕所正常运行和清洁卫生。
第二十二条 利用城市公园场地设施临时举办展览、演出等活动的，应当符合安全管理等有关规定，经市园林行政主管部门同意后，与公园管理机构签订相关协议。活动结束后，活动举办人应当负责恢复原状。
第二十三条 游人享有下列权利：
（一）游览、休憩、健身、娱乐的权利；
（二）对城市公园管理机构工作进行监督的权利；
（三）劝阻不文明游园行为的权利；
（四）举报、投诉违法行为的权利；
（五）对城市公园规划、建设、管理的知情权和批评建
议权；
（六）参加志愿服务活动的权利。
第二十四条 游人应当文明游园、爱护环境卫生、维护游览秩序和城市公园休憩环境，禁止下列行为：
（一）妨碍正常管理活动；
（二）随地吐痰、便溺，乱扔垃圾及其他物品；
（三）损毁花草树木或设施设备，践踏草坪、乱刻乱画；
（四）携带危险品、宠物入园，或驾驶机动车、非机动车入园，搭建帐篷，擅自散发宣传品、贩卖物品；
（五）妨碍他人游览，破坏休憩环境，制造噪声影响公共安宁；
（六）在禁止区域游泳、垂钓、烧烤；
（七）从事算命等迷信活动或非法集会，在非指定地点祭祀、烧纸、焚香、燃放烟花爆竹等；
（八）从事影响公园管理秩序和环境卫生，损害城市公园绿化及设施的其他行为。
第二十五条 城市公园管理机构按照公园游客容量接纳、疏导游客。遇有紧急情况或者突发事件，应当按照应急预案采取相关措施，并及时向园林行政主管部门报告。
第四章 法律责任
第二十六条 违反本办法第十条规定非法施工的，由市园林行政主管部门给予警告，责令改正，并处1万元以上3万元以下罚款；造成损失的，依法承担赔偿责任。
第二十七条 违反本办法第二十四条规定的，由市园林行政主管部门责令改正；拒不改正的予以警告，并处50元以上200元以下罚款；造成损失的，应当予以赔偿；法律、法规另有规定的，从其规定。
第二十八条 园林行政主管部门和公园管理机构的工作人员，不依法履行管理职责的，由所在单位或者上级主管机关依法追究责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五章 附则
第二十九条 本办法由市园林行政主管部门负责解释。
第三十条 本办法自2013年7月1日起施行。
